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第二节 钠代谢紊乱（第3页）

在纠正低钠血症同时，CVVH通过等渗超滤作用可减轻脑细胞水肿，其独特的作用对改善脑灌注压，预防中枢神经系脱髓鞘有重要意义。

但是，在应用CVVH治疗重度低钠血症，应注意纠正不宜过快，开始治疗时置换液钠离子浓度高于血清钠离子15～20mmolL。

置换液速率2Lh，血流量200～250mlmin。

在治疗初期6小时内，血清钠离子浓度上升速度为（2.5±0.4）mmol（L·h），此后逐步下调血清钠离子上升速度至（1.2±0.1）mmol（L·h）。

二、高钠血症

高钠血症是指血钠浓度>145mmolL，伴Posm>300mOsm（kg·H

2

O）。

其在临床发生率较低钠血症少，但其预后差。

临床上诸多因素均引起高钠血症，如女性患者、感染、高渗液体的输入、鼻饲、渗透性利尿剂使用、口服泻药、机械性通气等均可增加重症患者的血钠升高。

在医院住院的患者中，高钠血症的发病率大约为1%，但其死亡率达到40%以上，老年患者其死亡率将更高。

因此，近年来高钠血症逐渐得到广大医务工作者的高度重视。

（一）高钠血症的临床分类

临床上常将高钠血症分为低容量性高钠血症伴总体钠减少、高容量性高钠血症伴总体钠浓度增多、正常容量高钠血症伴总体钠正常。

1.低容量高钠血症伴总体钠减少

各种原因导致的水的丢失大于钠的丢失，伴水摄入不足所致，如呕吐、腹泻、利尿等均丢失低张液性液体。

临床表现为直立性低血压、心动过速、静脉塌陷、意识障碍等。

2.高容量性高钠血症伴总体钠增多

临床上少见，多为医源性，如输注过多高张盐水、心肺复苏及纠正酸中毒时输入过多的高张碳酸氢钠、血液透析机出现故障等。

3.正常容量高钠血症伴总体钠正常

产生此种情况的主要原因是机体内水分丢失伴水摄入不足。

肾外丢失多见于发热或高分解代谢状态导致非显性失水增多。

肾性丢失主要见于中枢性或肾性尿崩症。

对于老年人或婴幼儿因水分摄入不足导致明显的容量收缩，更容易导致高钠血症。

（二）临床表现

因高钠血症患者血浆渗透压明显增高，循环系统属于高张状态，往往导致脑细胞脱水，因此，神经系统异常是高钠血症的主要表现。

急性高钠血症时患者往往表现为烦渴、易激动、嗜睡、昏迷、反射亢进、痉挛、肌肉僵直、癫痫发作，甚至死亡。

（三）治疗

治疗目的是恢复血浆张力。

低容量状态者应输入等张盐水，直至血流动力学稳定。

以后应用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液补液。

当出现正常容量高钠血症时主要用5%葡萄糖溶液恢复血浆张力，应计算水分缺乏的程度。

对于高容量状态者治疗的目的是清除过多的钠，临床上应用利尿剂和5%葡萄糖溶液来清除及稀释体内高钠状态。

而对于内科治疗难以纠正的高钠血症可采用CRRT治疗，且效果较好。

陈立平等采用CVVHF治疗7例急性高钠血症，平均治疗时间40小时，治疗后血钠明显降低，仅有1例患者死亡。

需要特别说明的是，血钠纠正不宜过快，动物实验发现血钠纠正过快可能会导致等渗水中毒综合征，特别在儿童患者中。

因此血钠纠正至正常时间应在48～72小时为宜。