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连续性肾脏替代治疗第一节 血 浆 置 换（第6页）

此外，原因不明的致死性中毒，无有效针对性解毒措施者也可以行血浆置换。

9.其他疾病

Ⅰ类适应证有蕈样肉芽肿病、肝豆状核变性、高黏滞综合征。

Ⅱ类适应证有中毒（蘑菇及对硫磷等）。

Ⅲ类适应证有急性肝衰竭、年龄相关的黄斑变性、输血后紫癜、伴多器官功能衰竭的脓毒症。

Ⅳ类适应证有POMES、银屑病。

血浆置换无绝对禁忌证，以下情况属于相对禁忌证：包括对血浆、人血白蛋白等有严重过敏史；药物难以纠正的全身循环衰竭；非稳定期的心、脑梗死；颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝；精神障碍不能很好配合治疗者。

五、并发症与处理方法

血浆置换的并发症包括三大类，分别为血管通路相关并发症、抗凝相关并发症及置换液应用相关并发症，其中前两类与其他血液透析技术相似，国外对2万多次血浆置换的统计表明，不良反应总发生率为4.3%，严重不良反应发生率为0.9%，常见于应用FFP作为置换液时，总死亡率为0.05%，通常与原发疾病严重程度相关。

1.枸橼酸相关的并发症

FFP作为置换液时低钙血症的发生率高。

开始治疗后静脉补钙，根据情况可重复；在HUS患者或肾功能不全的患者，血浆置换前可先行血液透析清除多余的枸橼酸和纠正碱中毒。

2.凝血异常

HSA作为置换液时会引起所有凝血因子的消耗，尤其是短期内多次、大量置换时，凝血因子的消耗明显并且可能需要数天才能恢复，因此，对于有高危出血倾向的患者，用500～1000mlFFP作为置换液可将出血的风险降到最低。

3.感染

用HSA做置换液时，由于免疫球蛋白和补体被清除，使患者有较高的感染风险。

高危患者可补充FFP或静脉注射大剂量丙种球蛋白。

用FFP作为置换液时，有导致肝炎病毒和HIV感染的潜在危险。

4.变态反应

以FFP作为置换液时变态反应的发生率是0.02%～21%，通常表现为发热、寒战、荨麻疹、低血压等，严重者出现喉痉挛。

大量应用FFP前可预防性使用激素和抗组胺药。

HAS的变态反应罕见。

5.低钾血症

HSA中钾的浓度低于2mmolL，易发生低钾血症，出现心律失常，根据患者情况在HAS中适当加钾是需要的。

6.低血压

发生率为1.7%。

血浆置换过程中低血压的原因包括血容量波动、置换液低渗透压、变态反应、心律失常、血管舒缓激肽反应、出血等。

其中置换液补充不足最为常见，应正确计算需要补充的血浆容量，必要时使用血管活性药物。

7.维生素的丢失

反复长期的血浆置换治疗可能使体内储存的维生素大量丢失，应根据情况适当补充。

8.药物的清除

具有高蛋白结合率和低分布容积的药物容易被置换清除，因此使用某些药物如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等的患者，需监测血药浓度，并作相应的剂量调整。

六、病案分享

病案1

【病案介绍】

患者女，29岁，妊娠37周，呕吐2周余，心悸、呼吸困难、水肿、少尿1周余，当地医院发现胎死宫内3天急诊入院。

孕3月血压记录12080mmHg，近2周来无明显诱因下食欲减退，呕吐，近三天出现心悸、呼吸困难、水肿，尿量减少。

既往身体健康，丈夫身体健康。