言情小说网

手机浏览器扫描二维码访问

连续性肾脏替代治疗第一节 血 浆 置 换（第4页）

对于糖皮质激素联合细胞毒药物治疗无效、易复发或难治性FSGS，一些小样本研究显示血浆置换治疗可以显著降低蛋白尿、缓解肾病综合征。

对于肾移植后复发的FSGS患者，血浆置换液能够显著减少蛋白尿。

ASFA推荐血浆置换为肾移植后复发的FSGS患者的首选治疗方式。

治疗方案为每次置换1.5倍血浆量，连续3天，随后改为隔天置换1次，连续6次。

（6）系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎：

血浆置换已广泛应用于系统性红斑狼疮的治疗。

大部分研究结果证实，血浆置换对系统性红斑狼疮有益，可以清除狼疮患者循环中的抗ds-DNA抗体和免疫复合物，具有免疫调节和改善网状内皮系统功能的作用，但少数研究呈相反结论。

ASFA建议可将血浆置换单独或与免疫抑制剂联合用于治疗重症狼疮（如脑病、弥漫性肺泡出血），但不建议血浆置换治疗狼疮性肾炎（Ⅳ类适应证）。

推荐治疗方案为每次置换1.5倍血浆量，每日或隔日治疗，3～6次为1个疗程。

（7）冷球蛋白血症：

血浆置换可以清除冷球蛋白和免疫复合物，缓解临床症状。

患者出现皮肤溃疡、肾脏损害、神经病变等明显的症状时，可单独应用血浆置换或者联合使用激素及细胞毒药物治疗。

ASFA推荐血浆置换为冷球蛋白血症患者的首选治疗方式，可选用传统血浆置换或双膜血浆置换，冷滤过也可以选择性清除冷球蛋白，但目前尚未广泛应用。

推荐治疗方案是每次置换1～1.5倍血浆量，每隔1～3天治疗一次，3～8次治疗后根据病情决定是否继续。

（8）肾移植：

血浆置换联合丙种球蛋白能够有效治疗急性抗体介导的免疫排异反应，有效率为55%～100%，但是对于慢性排异反应疗效不佳。

ASFA推荐血浆置换为肾移植后抗体介导的急性亚急性排异反应患者的首选治疗方式。

对于存在高水平HLA特异性PRA抗体的患者（高敏受者），以及ABO血型不相容的患者，在移植前预防性强化血浆置换联合免疫抑制剂治疗，能使90%以上的患者顺利接受移植，1年肾脏存活率分别可以达到70%及80%。

ASFA建议ABO血型不相容肾移植为血浆置换的Ⅱ类适应证。

（9）多发性骨髓瘤：

50%多发性骨髓瘤患者合并肾损害，轻链毒性和管型肾病是重要原因之一。

出现急性肾衰竭，血轻链蛋白水平高，且经肾活检证实为管型肾病的多发性骨髓瘤患者，可将血浆置换作为化疗及水化的辅助治疗。

建议血浆置换方案为：每次置换1～1.5倍血浆量，每日或隔日治疗，2～4周为一个疗程，可用白蛋白置换液。

2.脓毒症和多器官功能障碍综合征

血浆置换能清除血浆中的内毒素和炎性介质，脓毒症和多器官功能障碍综合征患者在传统治疗的同时行血浆置换，有助于提高患者生存率。

脓毒症是ICU患者死亡的主要原因之一，死亡率高达28%～50%。

血浆置换能非选择性清除血浆中的内毒素和炎性介质，同时以血浆作为置换液时，可以补充机体炎症过程所消耗的一些物质，如凝血因子、抗凝血酶Ⅲ等，在传统治疗的同时行血浆置换，有助于提高脓毒症及多器官功能衰竭患者的生存率。

一项106例脓毒症或脓毒症休克患者的RCT研究表明，与传统治疗组相比，血浆置换联合传统治疗组患者的28天死亡率明显降低。

但是，由于血浆置换也能清除一些对抗炎症的介质，在脓毒症和全身炎性反应综合征的急性期慎行血浆置换，以免破坏促炎和抗炎介质之间的平衡，有学者建议在疾病早期行血浆置换效果较好。

ASFA将合并多器官功能衰竭的脓毒症作为血浆置换的Ⅲ类适应证，建议根据患者的病情个体化选择血浆置换。

血浆置换可清除循环中蓄积的氨、芳香族氨基酸等毒素，同时可补充凝血因子，可作为急性肝衰竭患者肝移植术前的过渡性治疗。

一项39例急性肝衰竭患者的回顾性研究表明，血浆置换可以有效改善患者凝血功能，纠正高氨血症及高胆红素血症，提高患者存活率，其中14例患者成功接受肝移植。

ASFA将急性肝衰竭作为血浆置换治疗的Ⅲ类适应证。

另外，由于血浆置换能够迅速清除血浆中游离的铜和血红蛋白，ASFA建议将血浆置换作为Wilson病相关的急性肝衰竭的首选治疗方式（Ⅰ类适应证），推荐置换液为血浆。

3.神经系统疾病

临床实践表明符合Ⅰ类适应证有吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、慢性炎性脱髓鞘多发性神经病、儿童自身免疫性神经精神障碍合并链球菌感染、IgGIgA相关脱髓鞘多发性神经病。

Ⅱ类适应证有急性播散性脑脊髓炎、Rasmussen脑炎、视神经脊髓炎、Refsum病。

Ⅲ类适应证有多发性硬化。