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连续性肾脏替代治疗第一节 血 浆 置 换（第3页）

（5）热滤过：

当分离出的血浆被加热到37～42℃时，大量的LDL容易沉淀并被清除，而HDL清除量很少，用于治疗家族性高脂血症。

（6）肝素诱导体外LDL沉淀系统（heparinmediatedextracorporealLDLprecipitationsystem，HELP）：

是利用肝素与低密度脂蛋白（LDL）及纤维蛋白原在酸性条件下形成沉淀的原理，将分离出来的血浆与肝素醋酸钠缓冲液混合，使其pH降至5.12，LDL与纤维蛋白原形成沉淀，沉淀物经聚碳酸酯滤器被清除，多余的肝素成分由吸附器吸附，通过碳酸氢盐透析清除醋酸钠及过多的水分，恢复血浆正常的电解质浓度和酸碱度，之后血浆与血细胞混合输回患者体内。

HELP适用于治疗家族性高胆固醇血症。

也可吸附内毒素和细胞因子。

四、适应证

美国血浆置换协会（ASFA）2010年制定的血浆置换指南中，将血浆置换的适应证分为四类，Ⅰ类：血浆置换作为一线治疗方法、疗效确切；Ⅱ类：血浆置换作为二线治疗方法、作为辅助治疗；Ⅲ类：血浆置换的疗效尚不明确，应用需要个体化，如脓毒症和多器官功能衰竭；Ⅳ类：已有的证据表明血浆置换为无效或者有害。

符合下列条件者可以采用血浆置换治疗：①被清除物质的分子量大（>15000D），一般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液透析不能清除；②被清除物质半衰期长，内源性清除速度远不及血浆置换，血浆置换应用可保持较低的致病因子的血清浓度，为原发病的治疗创造条件；③被清除物质致病性强，且传统的药物治疗无效。

1.肾脏疾病

临床实践表明符合Ⅰ类适应证者包括抗肾小球基底膜病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、冷球蛋白血症、ANCA相关性急进性肾炎、肾移植后超急性或急性抗体介导的排异反应（AMR）、肾移植后局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）复发、噻氯匹定氯吡格雷相关的血栓性微血管病。

符合Ⅱ类适应证有溶血尿毒症综合征（除外抗H因子抗体导致HUS）、多发性骨髓瘤相关的管型肾病。

符合Ⅲ类适应证有肾移植高敏受者、环孢素他克莫司相关的血栓性微血管病。

Ⅳ类适应证有吉西他滨奎宁相关的血栓性微血管病。

（1）抗肾小球基底膜病（抗GBM病）：

目前已明确抗GBM抗体是抗GBM病的致病因子，其靶抗原是肾小球基底膜Ⅳ型胶原α3链C端，多数抗GBM抗体为IgG型，少数为IgA型。

血浆置换问世之前，抗GBM病的死亡率高达90%，血浆置换应用于临床后，患者的1年生存率提高至70%～90%。

血浆置换能迅速降低血浆抗GBM抗体滴度，使血清肌酐水平下降，降低终末期肾衰竭的发生率。

还能使90%患者的肺出血症状得到控制。

治疗剂量建议每次置换1～1.5倍血浆量，连续治疗7～14天为1个疗程。

（2）溶血尿毒症性综合征血栓性血小板减少性紫癜（HUSTTP）：

HUS和TTP同属于血栓性微血管病。

经典的HUS与腹泻及感染相关，血浆置换不影响患者的生存率和肾脏预后，ASAF不建议将血浆置换用于治疗经典的HUS。

非经典的HUS及TTP的发病常与补体调节成分（如H因子）及vWF裂解（ADAMTS13）先天缺乏有关，也可因自身抗体抑制H因子或ADAMTS13活性所致。

荟萃分析显示，血浆置换（FFP作为置换液）是成人急性非腹泻相关HUS及TTP的首选治疗方式。

ASAF建议将非经典HUS（自身抗体相关）及TTP作为血浆置换的Ⅰ类适应证，而与基因突变相关的非经典HUS作为Ⅱ类适应证。

建议每次置换1～1.5倍血浆量，1次日，至血小板>150×10

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L，血LDH连续3天接近正常。

（3）ANCA相关性小血管炎：

约70%～80%ANCA相关性小血管炎患者伴有ANCA阳性。

对于肾功能快速恶化需要透析的重症患者，在免疫制剂治疗的基础上接受血浆置换治疗者，肾功能改善明显好于单用免疫抑制剂者，但是在肾功能受损轻的患者中，免疫抑制剂加血浆置换组比单用免疫抑制剂治疗组并没有获得更大益处。

推荐的治疗方案为：根据患者的临床表现，每天或隔日一次，每次置换1～2倍血浆量，持续7～10次为1个疗程，第一周内至少置换4次。

（4）新月体肾炎：

肾小球新月体形成可见于多种肾脏疾病，如IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、感染后肾小球肾炎、感染后心内膜炎等。

有研究报道，血浆置换可以使部分患者肾功能改善，虽然尚缺乏对照性研究说明行血浆置换治疗的益处，但是，对于肾功能急剧恶化患者，血浆置换也是一种可选择的治疗方式。

（5）局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）：

循环中通透因子是部分FSGS患者的主要发病机制，清除通透因子、增加机体对免疫抑制剂的敏感性可能使部分FSGS缓解。