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连续性肾脏替代治疗第一节 血 浆 置 换（第2页）

也可以采用低分子肝素抗凝。

3.置换液

血浆置换必须补充置换液以维持胶体渗透压和血管内容量的平衡，避免发生体液平衡紊乱。

常用的置换液有人血清白蛋白（HSA）和新鲜冰冻血浆（FFP）、成分血浆蛋白及血浆代用品等。

HSA应用较多，常用浓度为4%～5%。

与FFP相比，HSA无肝炎传染危险，过敏反应少见，无须ABO血型相配，可在室温下保存。

据报道，血浆置换的严重并发症主要发生在以FFP作为置换液的患者。

但是，HSA不含凝血因子和免疫球蛋白，作为置换液可能导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，治疗中需监测纤维蛋白原的水平，若纤维蛋白原

在高危出血倾向和溶血尿毒症综合征或血栓性血小板减少性紫癜（HUSTTP）的患者，应以FFP作为置换液，FFP含有正常血液中的所有非细胞成分。

FFP的缺点是病毒感染和变态反应，并需要血型匹配才能使用，易发生低钙血症。

无出血倾向的患者，也可使用凝胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉等人工合成胶体替代液作为置换液，但总量不能超过总置换量的20%，常用于治疗的起始阶段。

4.血浆容量的估计

必须明确患者的估计血浆容量（EPV）。

可以通过以下公式计算EPV：EPV（ml）=（1-血细胞比容）×（b+c×体重）。

其中，体重单位为kg；b值男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2。

5.血浆置换的剂量

血浆置换的效果和置换的血浆容量相关，但并非置换量越多越好。

如果置换量等于估计的血浆总容量（VEVP=1），治疗后蛋白质浓度下降到治疗前的43%左右，如果置换1.4倍的血浆总容量（VEVP=1.4），下降至治疗前的25%左右。

在单次治疗中进一步增加置换量，治疗后血浆中蛋白质浓度下降幅度减小，效率降低，过多增加置换量，增加治疗时间和费用。

故单次血浆置换量为EVP1～1.4倍为宜。

6.血浆置换的频率和疗程

单次血浆置换后血清中某一物质的浓度下降，但是由于该物质的重新合成及从血管外向血管内的重新分布，之后该物质的血清浓度会产生部分反跳。

多数大分子物质（如免疫球蛋白）有稳定的血管外分布，且从血管外到血管内的再平衡相对比较慢（每小时1%～3%），故每隔24～48小时进行一次血浆置换，才能持续降低该物质的总体负荷。

对于半衰期较长的物质（如IgG），一般5～7次为一个疗程，对于半衰期较短的物质（如IgM），则疗程可能需适当延长至10～14次。

7.血浆置换治疗方式选择

（1）单重血浆置换：

血浆分离器，将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有致病因子的血浆，同时补充等体积的白蛋白和（或）冰冻血浆。

（2）双膜血浆置换（串联滤过或双滤过血浆置换）：

将全血首先通过孔径较大的一级分离器分离成血浆和细胞成分，然后将血浆再通过孔径较小的二级滤器，分离出大分子致病物质（如球蛋白和免疫复合物），而白蛋白等中分子物质则与血细胞混合返回患者体内。

优点在于对血浆容量及正常成分的改变较小，置换液用量小。

适用于巨球蛋白血症及家族性高脂血症等疾病的治疗。

（3）配对血浆滤过吸附（coupleplasmafiltrationadsorption，CPFA）：

全血先由血浆分离器分离成血浆和细胞成分，分离出的血浆经过吸附柱后与血细胞混合，再经过第二个滤器经血液透析或滤过清除多余的水分和小分子毒素后返回体内。

常用树脂为吸附剂，可以清除炎症介质及细胞因子等中大分子物质。

CPFA适用于危重病如脓毒症患者。

（4）冷滤过：

某些致病因子在血浆温度冷却时会形成冷球蛋白凝胶而沉淀，而白蛋白不会沉淀。

冷滤过就是利用这个原理，用大孔径的血浆分离器分离血浆，分离出的血浆经过4℃冷处理的管路和冷滤器时，冷球蛋白被清除，滤过的血浆被加热至体温后与血细胞混合回到患者体内。