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第十节 病 案 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第十节

病案分享

病案1

【病案介绍】

患者段某某，女，16岁，因“地震砸压伤10余小时，左下肢截肢术后2天”

入院。

患者地震后被倒塌建筑物掩埋超过17小时才被救出。

因左腿严重挤压伤于当地医院行左腿截肢术。

术后患者出现呼吸困难，少尿（尿量100～300mld），高热（T>39℃）。

因出现急性肾衰竭和高钾血症在当地医院行间歇性血液透析治疗3次（每日一次，每次2～4小时）。

患者病情逐渐加重，出现ARDS，行气管插管、呼吸机辅助呼吸并转入我院继续治疗。

入院体格检查：HR107次分，呼吸机辅助呼吸，BP10575mmHg，左下肢截肢，残肢肿胀明显，创面可见大量脓性分泌物，胸廓压痛，双肺可闻及湿啰音，腹部压痛。

辅助检查：入院后查SCr327μmolL，BUN20.4mmolL，ALT225IUL，AST561IUL，CK6311IUL，Hgb67gL，WBC20×10

9

L，N94%，K

+

6.8mmolL，Alb27gL，血肌红蛋白>4000ngml。

凝血机制异常。

胸部X线片提示肺部感染。

X线片提示左上肢骨折。

入院考虑：挤压综合征，横纹肌溶解综合征，多器官功能衰竭（急性肾衰竭，急性呼吸窘迫综合征，创面感染）。

【治疗经过】

入院后予持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，经治疗患者症状有所好转。

SCr、BUN和电解质水平好转。

但感染逐渐加重，血培养提示多重耐药肺炎克雷伯杆菌、鲍氏不动杆菌、热带念珠菌，在根据药敏结果更换敏感抗生素治疗后患者病情仍逐渐恶化，出现持续高热（T>40℃），急性肝衰竭（黄疸，转氨酶升高），DIC（PT、APTT显著延长，血小板降低），急性左心功能衰竭，APACHEⅡ评分>40分。

经专家组会诊认为死亡风险极高。

为了更好的稳定内环境，控制脓毒败血症，降低内毒素血浆浓度，缓解肝功能异常，降低体温，纠正凝血功能异常，我科CRRT小组采用多模式联合CRRT治疗：①持续低温透析，置换液35℃；②HVHF，置换液5～6Lh；③血浆置换，每日置换3000ml新鲜冰冻血浆，连续3天；④内毒素吸附，在国内首次采用日本东丽公司提供的内毒素吸附柱（PMX-20）进行内毒素吸附治疗，每次2小时，连续3天；⑤体液容量平衡透析，根据患者实时出入量制订CVVH实时超滤量，确保患者在治疗过程中24小时容量稳定。