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第二节 基 础 知 识（第2页）

血浆滤过高通量血液透析滤过（plasmafiltrationwithhighfluxhemodiafiltration）中使用液体量>200L。

CVVH中置换液通常采用碳酸氢盐。

因肝衰竭患者的血压通常偏低，故常用前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器。

透析剂量根据患者的并发症而定。

如果存在败血症，可加大置换量（4.5～5Lh），否则采用普通透析剂量。

超滤量根据患者的血容量而定。

若患者血容量不足，超滤量不宜过大。

必要时可以使用零超滤量。

对于有脑水肿的患者，可适当加大超滤量，但在透析过程中应严密监测血压的变化。

常规CRRT具有维持机体内环境稳定和改善血流动力学等优势，缺点是不能有效清除大分子的蛋白结合毒素，因为要做到对肝衰竭毒素充分清除，血流量至少要达到600～700mlmin。

四、CRRT的抗凝剂的使用

肝衰竭患者通常伴有凝血机制障碍，多数患者可以采用无抗凝剂完成CRRT治疗。

为减少血管路和滤器的凝血，血流量速度可适当提高，采用前稀释方式输入置换液，使用生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器。

但由于CRRT治疗中患者会接受白蛋白、促凝血药物和血液制品的快速输入，以及治疗后凝血障碍改善，透析器和管路凝血在所难免。

故护士在治疗中应密切观察跨膜压、静脉压以及生理盐水冲洗时静脉壶和透析器的凝血程度，及时更换滤器或管路，以减少血液有形成分的丢失，提高血滤的质量，必要时使用小剂量低分子肝素抗凝或局部枸橼酸抗凝。

局部枸橼酸抗凝有一个副作用是碱中毒。

随着局部枸橼酸抗凝技术的日益成熟，现有研究证实，在严密监测下，局部枸橼酸抗凝对于肝衰竭患者而言仍不失为一个可以保证透析膜的有效运行的相对安全的抗凝方式。

枸橼酸抗凝的有效性取决于循环管路中枸橼酸的水平（2～6mmolL）和离子钙的降低（0.5～0.1mmolL）。

临床实践中发现：枸橼酸抗凝中的代谢性改变，如代谢性碱中毒、低钙血症和高钠血症是非常少见的，无临床意义，并与肝素钠抗凝中观察到的代谢方面的副作用相当。

对于有枸橼酸蓄积风险的患者，可以通过增加透析剂量来降低血中枸橼酸的负荷。

CRRT局部枸橼酸抗凝的临床常见的禁忌证包括：①严重的肝衰竭（常以胆红素仍高2倍以上作为判断）；②不能纠正的顽固性低血压（使用升压药仍不能纠正的低血压）；③不能纠正的低氧血症（呼吸机使用的前提下仍不能纠正）。

如果出现上述一种，为相对禁忌，出现两种则为绝对禁忌。

对于局部枸橼酸抗凝有绝对禁忌的患者，建议暂缓使用。

五、肝衰竭患者CRRT中其他需要注意的问题

1.血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换等方法单独应用，虽能清除血液中的部分毒性物质，暂时改善临床症状，但均不能令人满意地代替肝脏功能，不能明显改善肝衰竭晚期的预后及提高生存率，需要联合支持治疗，最终等待到肝移植。

由于血浆置换技术本身和大量含枸橼酸的血浆的使用，其常见的副作用有出血或凝血、低血压休克或高血压加重、心律失常、肺水肿或脑水肿或间质水肿、代谢性碱中毒或高钠血症或低钙血症、血制品使用相关的风险、血小板减少、恶心、呕吐、头痛、发热、寒战、皮疹、空气栓塞等。

故应在血浆置换之前配合CRRT治疗先纠正好电解质酸碱失衡和水负荷过重。

2.人工肝系统清除毒素更全面，但是价格昂贵。