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第五节 老年多器官功能衰竭（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第五节

老年多器官功能衰竭

老年多器官功能衰竭是指老年人（≥60岁）在器官老化、功能低下、免疫调节障碍及患有多重慢性疾病的基础上，当存在卧床、手术、感染、心血管急症等诱因时，短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时衰竭，病死率极高。

一、老年多器官功能衰竭的特点

老年人器官功能逐渐衰退且反应性差，病情隐匿往往缺乏典型的症状和体征，临床上容易被忽视。

老年多器官功能衰竭一旦发生，则来势凶猛，病情进展迅速可在短时间内同时或序贯出现2个或2个以上器官的功能衰竭，病死率高。

发病诱因以感染最多见，其中以肺部感染最多，占73.1%，首发衰竭器官以肺居首位，总病死率为67%，而血液系统和肾衰竭是患者死亡的风险因素，其中合并肾衰竭者死亡率为86.9%。

另外，由于患者存在多个器官、系统功能异常，需要多种药物和治疗，治疗矛盾突出。

许多治疗老年多器官功能衰竭的措施，也是加重病情的诱因。

如老年多器官功能衰竭的患者多有营养不良，需要增加营养摄入，但咀嚼和消化功能差，偏嗜流质饮食，必然要摄入大量液体，如同时有肾功能异常，可能导致容量负荷过多，加重心力衰竭。

二、CRRT治疗老年多器官功能衰竭的特点

1.血流动力学稳定

连续性血液净化治疗中患者心功能改善、血流动力学稳定，其可能原因包括：①采用中心静脉导管建立血管通路，不额外增加心脏负荷；②连续性血液净化持续、缓慢、稳定超滤的特点，对血浆渗透压和有效循环血容量影响小；③低于体温的置换液，使外周血管收缩、血管阻力增加，有助于维持血压；④CVVH中可以精确调控液体出入量，随时调整容量状况，既能预防和治疗充血性心力衰竭，又可避免低血容量性低血压；⑤缓慢、连续超滤期间，血浆去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ浓度等明显增加，导致血管收缩从而维持血压；⑥通过清除部分中、大分子炎性介质和血管活性物质，从而影响血流动力学状况。

炎性介质可通过多种机制影响老年多器官功能衰竭患者心血管功能，其血浆IL-1、IL-6和TNF水平显著高于健康老年人，而病死组细胞因子水平又显著高于存活组，随着病情进展，衰竭器官数目增多，其血浆IL-1、IL-6和TNF水平亦明显增高，与衰竭器官数目呈显著正相关，病情进展时，TNF上升最快。

南京军区总医院全军肾脏病研究所报道的一组35例80岁以上的老年多器官功能衰竭的患者，在连续性血液净化治疗前，32例患者需要应用血管活性药物维持血压，连续性血液净化治疗开始时血流动力学极不稳定，但所有患者均对治疗耐受良好、血管活性药物用量明显减少，心率平稳，平均动脉压轻度上升，仅1例患者治疗中出现一过性低血压，通过调整升压药及减少超滤后症状改善。

连续性血压净化开始时APACHEⅡ评分22.7±4.50，23例（65.7）存活时间超过15天，最终存活率为42.9%（1535）。

2.维持内环境稳定、促进肾功能恢复

连续性血液净化缓慢、连续地清除尿毒症毒素，调整内环境，保持水、电解质和酸碱平衡，是比间歇性血液透析更符合生理的肾脏替代治疗方式。

南京军区总医院全军肾脏病研究所报道的35例80岁以上的老年多器官功能衰竭的患者，在治疗前均有肾衰竭，连续性血液净化使血清肌酐、尿素氮均维持在稳定状态，最终13例急性肾衰竭患者肾功能恢复正常，2例慢性肾功能不全患者，病情稳定后转为间歇性血液透析治疗。

3.清除肺间质水分、减轻肺部炎症、改善通气功能

肺部感染是老年患者多器官功能衰竭最常见的诱因，且单纯肺部感染相对较少，与慢性心力衰竭有关的肺部感染相对居多，部分老年人肺部感染可以首先表现为急性左心功能衰竭。

CVVH等渗性清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对提高，有利于第三间隙潴留的液体逐渐回吸收入血液，从而减轻间质水肿，特别是肺水肿，改善肺的通气功能。

同时血液滤过通过降低血浆促炎细胞因子的浓度，减轻肺局部炎症反应，降低肺毛细血管内皮细胞的肺泡上皮细胞的通透性，缓解肺水肿，改善心肺功能。

而相对低温的置换液，可降低患者的基础代谢率，减少耗氧量和气体交换量，从而减少CO

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