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第一节 重症患者的初始评估（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第一节

重症患者的初始评估

早在两千年前，《黄帝内经》中就提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”

，强调疾病重在预防，早期干预。

重症医师很难有机会治疗“未病”

及“欲病”

，但是如果我们能够早期识别危及患者生命的重要征象，那么就给医师留出更多的时间明确病因、病理生理改变，医师也就能够更早给予恰当的治疗而防止病情进一步恶化，而且治疗措施也更加简单有效。

反之，疾病发作后开始恰当治疗的间隔时间越长，病情就更加可能恶化，甚至死亡。

因此，从这一点来讲，重症患者早期识别并及时治疗与《黄帝内经》是一致的。

普通的重症患者不难识别，但如果处于疾病早期，或者某些情况导致重症患者难于辨别。

如年轻患者、身体健壮耐受力强，症状体征出现晚；免疫抑制或虚弱的患者，炎症反应轻，临床表现不明显；复杂创伤患者，容易遗漏严重损伤；而某些特殊疾病，比如心律失常，发作突然，事先难以预测。

回顾大量心搏骤停及无计划入住ICU患者的病因也发现，这些事件都是有预兆的，但是普通医师可能难以识别。

因此，由专业的人员——ICU医师对患者的危重程度进行评估，就尤为必要。

重症患者病情评价一般按照初次评估和二次评估进行（表15-1）。

重症患者常常因为时间紧迫，初次评估很难按照普通疾病的诊断方法进行，而主要是依据患者的一般情况、生命体征、重要病史及查体发现，并结合一些快捷的实验室检查。

在接触患者后的数分钟内首先确定存在哪些危及生命的异常情况及可能原因，建立初步诊断，并给予简单而有针对性处理，为下一步明确诊断和完善治疗赢得时间。

待生命体征稳定后，立即进行二次评估，进一步采集病史和查体，完善检查及病历记录，明确诊断，评价初始治疗的反应，完善治疗方案。

一、病史

患者的病史常为诊断提供最重要的信息，特征性的症状常与潜在疾病直接相关。

初次评估时需要了解主要症状，如疼痛、呼吸困难、神志改变、乏力等，有无创伤、手术史、用药史及毒物接触史，同时需要注意起病缓急，器官功能储备等。

还要注意一些特殊情况，如急诊入院、高龄、严重的慢性疾病、近期进行了大手术（尤其是急诊手术）、严重出血或需要大量输血、免疫缺陷等，因为这些患者发展为重症的风险更大。

重症患者常常不能自己提供病史，而需要目击者、家属、医护人员、朋友等提供病史，采集病史时需要注意。

表15-1重症患者初始评估框架*

注：*改编自

FundamentalCriticalCareSupport

二、体格检查

重症患者初次体格检查的关键在于简洁、有指向性，遵循复苏的ABC理论，集中检查气道（airway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）及意识水平（表15-2）。

在经过初步检查及处理后，应该尽快进行更加详细的再次体格检查，进一步细化初步诊断并评价患者对初步治疗的反应。

如果患者病情仍继续恶化，或者出现新发症状，则提示需要再次检查。

最终，必须根据病史及前期体检发现进行一次系统全面的体格检查。