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第八节 病 案 分 享（第2页）

治疗第二天复查肾功能肌酐424.80μmolL、尿素25.74mmolL。

患者氮质血症控制不佳，考虑治疗剂量及时间不够，根据处方剂量（简化K=QF）计算单次KtV=1.5Lh×18h70×0.6L=20L42L=0.64。

根据实际检测尿素公式计算KtV=-In（CpostCpre-0.008t）+（4-3.5×CpostCpre）×ΔBWBW，KtV值在0.77左右，治疗剂量及时间明显不够。

故调整治疗剂量为3000mlh［42.8ml（kg·h）］，实际治疗时间为20小时，根据处方剂量（简化K=QF）计算单次KtV=3Lh×20h70×0.6L=60L42L=1.43，调整治疗剂量后单次KtV值在1.4左右，已经达到指南建议的治疗剂量。

治疗第三天复查肾功能肌酐318.67μmolL、尿素10.52mmolL，根据实际检测尿素公式计算KtV=-In（CpostCpre-0.008t）+（4-3.5×CpostCpre）×ΔBWBW，KtV值在1.39左右。

【经验总结】

患者为创伤合并严重感染的AKI患者，白蛋白11.6gL，尿素42.49mmolL，处于高分解代谢状态，PCR常为一般CRF患者的2～3倍，最高可达4.0g（kg·d）。

尿素产生速率与PCR直接相关，故患者有严重的氮质血症。

给予患者的初始治疗处方为前稀释模式，置换液流量为1500mlh［约20ml（kg·h）］，治疗18小时，初始处方的治疗剂量及时间就不够，且采用无肝素抗凝，滤器有效滤过面积可能随着时间延长而减少进一步导致治疗效果下降。

治疗后复查肾功能，患者氮质血症控制不佳，结果事实证明治疗剂量不足，经调整剂量后第三天氮质血症得到有效控制。

但如果要更好清除血液中的炎性介质及细胞因子，改善患者血流动力学状态和生存获益，则需要治疗剂量>60Ld的高容量血液滤过（HVHF）。

小结

临床上对于未合并感染、创伤或其他器官功能障碍的普通AKI患者，给予20～35ml（kg·h）的传统治疗剂量就可以维持电解质、酸碱、溶质和液体的平衡，但像这样创伤合并严重感染，处于高分解代谢状态的患者，则需要大剂量［>42.8ml（kg·h）］或者更大剂量来达到满意的治疗效果及改善患者预后。

病案2

【病案介绍】

患者男，53岁，体重76kg，5天前无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，疼痛进行性加重，伴腹胀，无恶心、呕吐等症状，至当地诊所就诊，予输液治疗3天后，患者疼痛有所减轻，2天前患者感中上腹疼痛加重并伴呼吸困难，遂至当地人民医院就诊，诊断为“急性胰腺炎”

，予禁食水、持续胃肠减压等对症支持治疗。

患者病情无明显缓解，进行性加重转入ICU。

体温38.8℃，心率125次分，血压9555mmHg。

腹部膨隆，张力增高，肠鸣音消失。

尿量800mld。

辅助检查：淀粉酶771.60UL，血脂肪酶221.80UL；尿淀粉酶2764.90UL；总胆固醇12.78mmolL，甘油三酯不能测出。

血常规：白细胞12.77×10

9

L，血红蛋白83gL、血小板计数106×10

9

L、中性粒细胞百分数91.8%。

凝血：国际标准化比率1.32、活化部分凝血活酶时间240.00秒、纤维蛋白原检测6.34gL、凝血酶原时间116.7秒、凝血酶时间测定11.0秒、D-二聚体测定2485.00μgL，降钙素原11.66ngml，B钠尿肽728.00pgml。