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第四节 临 床 应 用（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第四节

临床应用

1999年Schlaeper等首次提出SCD治疗模式（QB=100～200mlmin，QD=100～300mlmin）治疗急性肾衰竭，利用on-line制备碳酸氢盐透析液和使用容量控制的透析机，持续或每日延长透析8～24小时，研究发现使用SCD治疗模式安全有效，且尿素清除率可达70～80mlmin，优于传统的IHD及CRRT。

2000年Kumar等采用了EDD这种新的治疗模式在ICU中与CVVH进行对照研究。

共42例患者中25例患者采用EED模式治疗共367天，平均治疗时间7.5hd；17例患者采用CVVH模式治疗共113天，平均治疗时间19.5hd。

结果发现两组患者在超滤量相当的情况下（3000mldvs3028mld），血流动力学稳定性相当，平均动脉压在治疗前、中、后均无显著性差异。

同时在抗凝剂使用方面，肝素用量在EDD治疗组的明显低于CVVH治疗组，分别为4000Ud和21100Ud，差异有统计学意义（

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死亡率上虽然EED组高于CVVH组为84%vs65%，但其APACHEⅡ评分也同样高于CVVH治疗组。

同时研究还发现，EED模式操作简单，大大节约了护理资源，且耐受性好优于CVVH。

2004年Kielstein等再次在合并AKI的危重患者中做了一项随机对照研究，研究观察的39例患者分别行EDD和CVVH治疗，再次证实两组患者的动脉血压、心率、心输出量、体循环血管阻力和体内儿茶酚胺浓度均无显著差异，血流动力学稳定，尿素氮及肌酐清除率两组间无明显差异；酸中毒纠正的速度EDD组优于CVVH组，肝素使用剂量EDD组低于CVVH组（

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微球蛋白等中分子毒素清除方面，CVVH组是明显优于EDD组的（

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由于SLED是使用普通血液透析机采用低透析量，低血流量的透析方式，其同普通血液透析一样，是以弥散的方式清除小分子为主，但是对中大分子溶质清除的能力较差，如上所述，Kielstein等做的随机对照试验也印证了这一观点。

所以，Marshall等在同年首次提出的SLED-f治疗模式，即是采用血流量250～350mlmin，透析液流量200mlmin，通过在线生产置换液，以前稀释的方式以100mlmin给入的模式，以达到增加对中大分子的清除能力。

从研究的24例患者中我们可以观察到，SLED-f模式无论对小分子物质的清除率（KtV：1.43±0.28）还是对中大分子的清除率（KtV：1.02±0.21）均可以达到比较满意的效果。

其有效地增加了SLED对中大分子的清除能力，弥补了治疗上的缺陷。

其后在2008年的一个对于合并脓毒血症的重症AKI患者的小样本回顾性研究中发现：与SLED相比，SLED-f治疗模式的30天生存率明显提高（100%vs38%），且SLED-f治疗组的患者能够更快地将升压药物撤离，更有利肾功能恢复。

由此我们可以大胆的推测SLED-f可能会改善重症AKI患者的生存率，促进肾功能快速恢复。

但是猜测是否属实还需要大样本量的随机对照试验来证实。

2006年Berbece等的前瞻性观察中34例患者分别采用SLED和CRRT进行干预治疗，除了发现在小分子清除上SLED明显优于CRRT外（周KtV分别为8.4±1.8和7.1±2.2，

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为进一步提高溶质的清除率及超滤量，连续性SLED模式（C-SLED）逐渐应用于临床。

2009年Salahudeen等采用C-SLED模式治疗了肿瘤合并重症AKI的患者199例，观察发现在保持较高的超滤量并且同时减少升压药物使用的情况下，患者的平均动脉压仍然能够维持在较高的水平，血流动力学稳定。

治疗48小时后患者血尿素氮及肌酐水平分别下降80%和73%，相比CRRT模式和传统的SLED模式有明显的优势。

也有学者认为，C-SLED也可以归属于新的CRRT模式，其优势在于这种模式尤其适用于高分解代谢的AKI患者，在治疗的花费上亦明显少于CRRT花费，并且在操作上相比CRRT也更为简单。

综上，SLED的优越性主要体现在：①有效清除小分子溶质；②具有良好的血流动力学稳定性；③可灵活掌握治疗时间；④有效降低治疗费用；⑤有效减少医护人员的劳动强度。

其在血流动力学上的稳定性不亚于CRRT，且小分子溶质清除和治疗费用方面均优于CRRT。

在近期的研究中再次证实了SLED的优越性，在外科术后的AKI患者的应用中也得到了令人满意的效果。

同时随着杂合肾脏替代治疗越来越多地被应用于临床，广义被包含在HRRT范畴的还有杂合血浆吸附滤过（coupledplasmafiltrationadsorption，CPFA）技术、生物人工肾（renalartificialdevice，RAD）技术和用于治疗脓毒血症的内毒素吸附技术等也得到了相应的发展，并在临床使用中取得了不错的疗效。