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第二节 SLED的技术组成（第2页）

分子量在5～30kD，半衰期1～1.5小时，不能被透析器清除，可被鱼精蛋白中和。

由于肝素抗凝可能发生肝素相关血小板减少症，过敏反应，骨质疏松症，严重出血等并发症使全身抗凝的临床应用受到一定限制，但是肝素价格低廉、易于获得、抗凝效果容易监测，且可被鱼精蛋白拮抗，因此临床广泛应用。

全身抗凝方案为：首次负荷剂量2000～5000IU由静脉端推入，其后以200～2000IUh由动脉端泵入；或负荷剂量25～30IUkg静脉推入，然后以5～10IU（kg·h）的速度静脉推注。

需每2～6小时监测APTT或ACT，根据APTT或ACT调整肝素剂量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。

2.低分子肝素

分子量2～9kD，主要由肾脏代谢，半衰期3～4小时，出血风险较低。

与普通肝素抗凝相比较，低分子肝素费用较高，对滤器或透析器的使用寿命并没有优势。

低分子肝素抗凝的监测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IUml。

低分子肝素也可能诱发HIT，所以对普通肝素诱发的HIT同样不能应用低分子肝素。

3.无抗凝剂

无肝素抗凝的方式在一定程度上可以有效地避免出血并发症的发生，但是其不仅会缩短体外循环滤器、管路的寿命，还会导致患者自身血小板和血红蛋白的不断消耗。

同样的，在KIDGO关于CRRT治疗AKI的抗凝推荐中无肝素抗凝已作为最后的选择方式。

4.枸橼酸局部抗凝

对于高出血风险的人群和（或）存在活动性出血的患者，SLED的抗凝方式是不能选用肝素或低分子肝素的。

枸橼酸抗凝作为局部抗凝的一种新的方式，目前广泛应用于多种透析模式中。

枸橼酸即是柠檬酸，本身就存在于人体中，其抗凝的主要原理是通过螯合体外循环中的血清离子钙，结合成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙而阻止凝血酶原活化而阻断血液的凝固过程。

形成的枸橼酸钙一部分被透析器清除；另一部分经肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和离子钙。

在此同时从静脉端补充钙剂使机体的血清离子钙水平恢复正常，因此局部枸橼酸抗凝既能发挥体外循环的抗凝作用，又不会对体内的凝血功能产生影响。

局部抗凝方案为：4%枸橼酸钠由动脉端泵入体外循环，根据钙离子浓度调整枸橼酸速度，使透析器后钙离子水平维持在0.25～0.5mmolL。

根据动脉血气结果，通过调整设置的碱剩余（BE）值使pH维持在7.35～7.45。

因此，有出血风险的患者采用枸橼酸局部抗凝较为安全。

但是枸橼酸抗凝在临床使用中也受到一些限制，包括可能产生的代谢并发症，肝功能损伤及低氧血症患者慎用，操作上较肝素和低分子肝素更为复杂，临床上也没有统一的标准治疗模式等。

从1990年第一篇报道枸橼酸应用于CRRT的文献开始到2012年近期推出的关于急性肾损伤的KIDGO指南中，枸橼酸已成为CRRT抗凝的首选推荐。

是否能用于SLED，2008年Clark等在研究中指出，枸橼酸抗凝在8小时SLED治疗中应用安全有效，且未增加明显的代谢并发症的发生率。

笔者也在这一方面做了相关研究，结果证实局部枸橼酸抗凝用于SLED是安全有效的。

枸橼酸具有局部抗凝的优势，既能发挥体外循环的抗凝作用，又不会对体内的凝血功能产生影响，还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、血小板减少，以及降低离子钙后，抑制了补体激活，改善滤过膜的生物相容性等特点。

目前众多CRRT中的临床随机对照试验表明枸橼酸钠抗凝的有效性和安全性优于或是不亚于肝素或低分子肝素，同时可以通过延长滤器寿命显著降低治疗的整体费用。

总之，肝素虽然是目前肾脏替代治疗中最常用的抗凝剂，但它会增加出血风险并可能导致肝素相关血小板减少，过敏反应，骨质疏松的发生。

枸橼酸局部抗凝和无抗凝法主要用于存在高出血风险的患者。

但是由于枸橼酸通过肝脏、肌肉代谢，在肝功能受损和低氧血症的患者中应用有相对禁忌。

无抗凝法会增加管路、滤器凝血的风险导致管路、滤器频繁更换和血液成分的丢失。

各种抗凝剂都有着各自的优势和缺陷，在临床工作中需要根据医师临床经验和患者的疾病特点来选择最优的SLED的抗凝方式。