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第二节 肝移植与肝肾联合移植（第2页）

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-ATP酶失活，钙内流增加，使胞内钙超载，从而激活黄嘌呤氧化酶，也可产生大量氧自由基。

但在CVVH过程中，电解质与酸碱代谢不断取得平衡，而且滤器还能有效的吸附与清除部分毒素，如Na

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-K

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-ATP酶抑制物、白细胞介素、心肌抑制因子、前列腺素及血栓素等中、大分子物质，使血流动力学更稳定。

另外，术中较低的血细胞比容也有利于微循环的改善。

同种异体肝肾联合移植围术期应用CVVH能有效地稳定循环与改善机体内环境，并能清除部分细胞因子和毒素，有利于新肝功能的恢复。

3.肝移植术后

肝移植术后急性肾衰竭是术后早期常见并发症和致死原因之一，其中大部分患者需要肾脏替代治疗。

对于有肾损伤高风险的患者应尽可能保护肾脏功能，去除肾脏损害因素，如术前保持足够的容量、改善血管通透性、避免胶体大分子物质的漏出；提高凝血功能、减少出血；术中、术后尽量避免低血压出现等肾前性因素，保证肾脏足够的灌注。

一般在出现少尿、无尿、血清肌酐水平快速增高、高血钾、酸中毒，应用利尿剂无效时，应尽早使用CRRT，支持患者机体内环境和生命体征的稳定直到肾脏功能恢复，但需特别注意预防低血压，以免造成移植器官功能恢复延迟。

另外还应调整免疫抑制剂的使用，如使用单克隆抗体诱导从而推迟钙调素抑制剂的使用时间及剂量，甚至进行肝肾联合移植。

对于积极治疗后肾功能仍不能恢复的患者可考虑行肾脏移植，希望靠替代治疗长期维持这些患者的生命恐怕难以实现。

4.肝移植常采取CRRT的方式

CVVH、CVVH联合血浆置换、CVVHD及CVVHDF。

一般每次治疗时间12～13小时。

5.抗凝剂和置换液的使用

大多不使用抗凝剂，及时更换滤器可以预防管路凝血，也可以采用枸橼酸体外局部抗凝。

特殊情况下可先给13肝素，然后体外肝素18mgmin，静脉端补充鱼精蛋白。

置换液选择以碳酸盐置换液为宜，置换液流量多使用3000mlh，血流速多用250mlh。

一般采取前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器，以减少血管路和滤器的凝血。

但由于术中白蛋白、促凝血药物和血液制品的快速输入，凝血仍在所难免，此时应马上更换滤器或管路，以提高血滤质量，减少血液有形成分的丢失，必要时可配合促凝血药物和血液制品的输入而临时增加生理盐水的冲水，严密观察跨膜压和静脉压，及时发现管路不通畅和凝血前兆，提前准备，及时更换。

6.术中监测

术中应持续监测动脉血压、中心静脉压及心输出量，并每小时测定一次电解质与血气分析。

同时通过血液生化测定监控术中、术后肝肾功能与凝血功能的变化。

总之肝移植术围术期行CRRT治疗是安全有效的，是手术安全进行的保障。

尽管如此在围术期患者由于常合并多个器官的损害，疾病复杂而危重，CRRT治疗的患者仍有较高的死亡率。

其治疗指征、时机和利弊尚有待进一步的研究。