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第七节 病 案 分 享（第2页）

L，WBC22.6×10

9

L，N89%。

血生化：TB14μmolL，ALT85UL，AST76UL，Alb30.5gL，Cr237μmolL，CK585UL，LDH282UL。

凝血功能：PT80.6秒，APTT143秒，Fib3.2gL，D-dimer2.1μgL。

血浆乳酸3.4mmolL。

当天静脉液体入量300ml。

【临床问题】

1.患者是否需要立即开始肾脏替代治疗？

2.如需要，应采用何种模式？

3.采用何种抗凝方式？

【治疗经过】

患儿目前诊断急性肾损伤（AKI）明确。

目前合并肺部感染、腹膜炎、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）、代谢性酸中毒、高钾血症、容量负荷，需要进行肾脏替代治疗。

采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式治疗，予右侧股静脉安置8F双腔导管建立血管通路，采用M60管路，血流量50mlmin，置换量500mlh，采用无肝素抗凝。

CVVH治疗过程中每4～6小时监测动脉血气示代谢性酸中毒及高钾血症得到明显纠正。

CVVH干预48小时后患儿尿量逐渐恢复，120小时时复查肾功能已完全恢复。

但患儿最终死于重症肺炎、呼吸衰竭。

【经验总结】

患儿年龄小，病情复杂危重，血流动力学不稳定，发生AKI时CRRT是首选肾脏替代治疗模式。

该患儿凝血功能差，外周灌注差，不宜采用肝素低分子肝素以及枸橼酸抗凝，故选择无肝素抗凝。

需要特别指出的是，血小板偏低并不是采用无肝素抗凝的绝对指征，因管路凝血会导致血小板的继续大量丢失，故更应保证充分有效的抗凝效果。

患儿合并脓毒症，置换量采用50ml（kg·h），属于大剂量。

采用CVVH治疗48小时后尿量逐渐恢复，120小时后肾功能完全恢复，说明CRRT治疗是很有效的。

小结

患儿在术后第二天就进展到AKI3期，从理论上讲，开始肾脏替代治疗的时机较晚；但从实际临床工作的角度以及从肾脏功能完全恢复的结果来看，CRRT干预还是积极有效的。

但患儿最终仍然死于肺部感染、呼吸衰竭，也印证了CRRT尽管是有力的支持手段，但不是万能的；亦证实合并脓毒症的确是决定AKI患儿预后的重要不利因素。