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第三节 临 床 实 战（第2页）

亦可在手术开始后转流前临时行颈内静脉置管建立新的血管通路来保证CVVH治疗的持续性。

因此透析治疗的医师应在术前与肝移植手术医师充分沟通，了解患者是否要进行体外静脉转流，以决定是否术前新置颈内静脉置管。

3.术中CRRT治疗参数如何设置？

肝衰竭患者术中CVVH治疗的置换液采用碳酸氢盐。

因患者的血压通常偏低，故常用前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器。

由于肝移植手术患者均有一定程度的凝血障碍，术中出血多，故一般超滤量设置为零。

置换液剂量为3Lh。

4.术中CRRT治疗抗凝剂如何选择？

多数情况下肝衰竭患者的CVVH治疗可不使用抗凝剂，因肝衰竭患者均有不同程度的凝血机制障碍，且为了减少对患者凝血系统的干扰和减少术中的出血，同时为了减少血管路和滤器的凝血，血流量速度可增大为250mlmin，置换液速度为3Lh，碳酸氢盐置换液采用前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器，滤器选用AV600（膜面积较大又有一定的吸附作用）。

如果术中有白蛋白、促凝血药物和血液制品的快速输入，管路和滤器凝血在所难免。

故可考虑CRRT治疗期间配合促凝血药物和血液制品的输入而增加生理盐水的冲水，减少凝血，了解管路和滤器的凝血情况，严密观察跨膜压和静脉压，及时发现管路不通畅和凝血前兆，提前准备，及时更换，减少血液有形成分的丢失，提高血滤质量。

肝移植术中体外静脉转流和自体血回输一般会使用肝素抗凝，完成后鱼精蛋白中和，其间注意监测活化凝血时间（ACT）。

5.肝移植术中CRRT患者血压变化情况如何？

肝移植术中门静脉开放后患者有一过性的血压下降，与多种因素有关。

由于新肝的充盈和在移植肝及肠道静脉中积存的大量K

+

、酸性代谢产物和一些血管活性物质快速进入循环，可造成一过性血压下降、代谢性酸中毒、高钾和心搏骤停。

另外，新肝期约有30%的病例可出现再灌注损伤，表现为血钾升高、游离钙降低、pH下降和心功能减退。

其发生机制为新肝再灌注时产生大量的氧自由基损害了细胞膜，使能量代谢受损和血小板黏附、聚集与微循环障碍。

此外，Na

+

-K

+

-ATP酶失活，钙内流增加，使胞内钙超载，从而激活黄嘌呤氧化酶，产生大量氧自由基。

在CVVH过程中，电解质与酸碱代谢可不断取得平衡，而且滤器还能有效地吸附与清除部分毒素，如Na

+

-K

+

-ATP酶抑制物、IL-1、心肌抑制因子、前列腺素及血栓素等中、大分子物质，使血流动力学更稳定。

6.肝移植术中CRRT治疗时如何维持酸碱平衡稳定？

体外静脉转流后和门静脉开放后血pH有明显的一过性下降，CVVH对酸中毒的纠正偏慢，此时需要从静脉直接补充5%碳酸氢钠以迅速纠正代谢性酸中毒。

故透析医护人员应密切关注手术的进程，在体外静脉转流和门静脉开放之前适当提高碳酸氢钠的输注速度，之后根据血气结果及时直接从静脉中补充碳酸氢钠，以达到满意的实时酸碱平衡的维持。

7.肝移植术后如肾功能未恢复，选用何种透析治疗？

肝移植术后如肾功能未恢复，可继续CRRT治疗。

根据患者的出入量，计划超滤。

如果肝功能恢复不佳，可配合血浆置换治疗。

血浆置换治疗完成后，因患者凝血机制有所改善而可能出现透析器和管路凝血，可改用局部枸橼酸抗凝或小剂量低分子肝素抗凝。

腹膜透析治疗因肝移植是腹腔手术，不考虑。

CRRT治疗一段时间后，如果患者一般情况可，可换成间断普通血液透析治疗肾衰竭。