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第六节 病 案 分 享（第2页）

考虑滤器使用寿命偏短（6～12小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为10～14小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管。

7小时后患者意识逐渐恢复，24小时后患者意识障碍及消化道出血症状未加重，遂改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。

由于滤器使用寿命明显延长（>24小时），每天治疗时间为18～24小时。

45小时后患者意识完全恢复，体温下降，口唇和舌尖的抖动消失，70小时后改规律血液透析，每周3次，门诊随访，患者病情稳定。

【经验总结】

代谢性脑病多发生于急性和慢性肾功能不全患者，若不及时处理，后果严重。

其发生机制尚不清楚，目前较肯定的因素如下：①毒素潴留：肾衰竭患者体内小分子的尿素氮、胍类、胺类、酚类等，中分子物质及大分子的甲状旁腺素（PTH）在血脑中蓄积，抑制线粒体的呼吸作用，干扰氧化磷酸化反应，使脑组织氧耗异常、葡萄糖代谢障碍引起精神、神经症状。

另外，肾衰竭患者血胺类浓度增高，导致脑组织血液循环障碍，酸碱平衡紊乱，水、电解质代谢失调，脑内毛细血管通透性增加，使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积，从而阻断胶质细胞的神经传导作用。

②内分泌活动的异常：肾衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进，血PTH升高，PTH可以促使细胞钙离子内流，使脑以及外周神经组织钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例失衡，从而使组织的正常功能受到影响。

③电解质紊乱及酸中毒：肾功能不全患者生物膜上Na

+

-K

+

-ATP酶和钙泵异常，可通过影响神经信息在突触部位的传递而影响脑功能，当低钠血症致脑水肿时，机体又处于代谢性酸中毒和高钾血症的内环境中，即产生大脑功能障碍，昏迷也会进一步加重。

该例患者在长期规律血液透析过程中出现意识模糊并进行性加重，病程中虽然出现高热，但无神经系统定位体征和影像学异常发现，考虑到患者血流动力学不稳定并存在出血风险，我们选择CVVH后患者意识障碍立即得到恢复，平均动脉压、心率逐渐恢复正常，治疗效果显著，虽然没有腰穿行脑积液检查，但从治疗效果证实了该患者意识障碍应为代谢性脑病所致。

CVVH主要通过对流方式持续缓慢清除体内多余水分及中小分子物质，能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，维持水电解质和酸碱平衡，并可同时进行全胃肠外营养支持和相应并发症的治疗。

此外，CVVH使用的高分子合成膜，可持续滤过各种中大分子的炎症介质，从而使血流动力学更为稳定。

小结

连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗对一些心血管功能不稳定、低血压的患者尤其适用。

另外对于活动性出血及出血高危人群的患者，推荐采用枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行抗凝干预。

（岳荣铮）