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第五节 AKI的肾脏替代治疗（第2页）

近年来，一些改良的腹膜透析模式，如潮式腹膜透析（tidalperitonealdialysis）、高容量腹膜透析（highvolumeperitonealdialysis，HVPD）、持续流量腹膜透析（continuous-flowperitonealdialysis）能增加小分子溶质的清除，在脓毒症性AKI等伴有高代谢的患者中表现出与HD相当的疗效。

4.持续缓慢低效血液透析（sustainedlow-efficiencydialysis，SLED）

SLED兼有CRRT和HD的优点，总溶质清除率高，血流动力学稳定，患者的耐受性好，也是AKI患者常用的血液净化模式之一。

二、AKI血液净化的治疗时机

目前尚缺乏公认的判断介入时机的标准，研究最多的评价指标有尿素氮、RIFLE标准、尿量和住院时间。

1.尿素氮

在早期较多的研究选择血清尿素氮（BUN）水平来判断介入时机的“早”

与“晚”

，但各个研究采用尿素氮的标准不一，且由于BUN水平易受到诸多因素的干扰，其升高水平与AKI的严重程度并不相关，因此用尿素氮作为介入时机的判断指标并未得到认可。

2.RIFLE标准

RIFLE标准是目前应用最为广泛的AKI的分期标准，近期的荟萃分析显示RIFLE标准能准确的反映AKI患者的预后。

随后国内外的较多研究均发现如将RIFLE分期作为介入时机的标准，在“Ⅰ”

损伤期之前介入能提高患者的生存率。

3.尿量和住院时间

在一项对冠脉搭桥术后AKI患者进行RRT治疗的前瞻性研究中发现，以尿量作为判断标准，早期介入组患者术后14天存活率是晚期组的6倍。

BestKidney研究发现，以ICU住院时间为标准，晚期介入组患者死亡风险分别增加1.14～1.87倍。

4.KIDGO指南关于开始RRT的指征

KDIGO指南推荐（表18-4），应根据临床和实验室指标的变化趋势，而非单一尿素氮和肌酐值来决定肾脏替代治疗的时机。

一旦出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常，即应紧急行肾脏替代治疗。

表18-4KIDGO-AKI指南RRT的指征

续表

三、RRT的终止

AKI进行肾脏替代治疗该何时结束是临床医师广泛关注的问题。

这个问题包括两层含义：何时将CRRT改为低强度的肾脏替代模式（如日间CRRT，SLED或者IHD等）？肾脏替代治疗何时结束？目前仍缺乏足够的证据来诠释。

对于停止肾替代治疗的最佳时机目前主要关注于尿量这个指标。

在BestKidney的系列研究中发现在未使用利尿剂的前提下，当尿量>400mld时停止CRRT后AKI恢复的可能性较大，敏感性及特异性为47%与81%。

但尿量不够准确地反映肾脏功能的恢复，且易受到容量及利尿剂的干扰，并不是很理想的指标。

另外一项研究发现，无尿、老龄、RRT治疗时间及入院时SOFA评分是AKI患者需要再次RRT治疗的独立危险因素。

近期的一项小样本研究发现，AKI的生物学标志物NGAL（分子量25kD）不会被CRRT所清除，因此其下降的趋势可准确的反映肾功能的恢复，其与尿量的结合判断CRRT停机指征值得期待。

因此，应该基于肾功能恢复情况、基础疾病和透析方式制订停止RRT的计划。

KDIGO指南推荐根据以下两项指标选择停止RRT时机：一是肾功能改善足以满足患者的需求；二是原发病恢复加强了肾脏支持能力。

在停止RRT前后均须评价肾功能状态变化。

不建议使用利尿剂以促进肾功能恢复、减少透析时间或透析频率。