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第二节 病 案 分 享（第3页）

小结

①对于重症AKI而言，CRRT的早期干预能提高患者的生存率及肾脏存活率；②2012年KDIGO制定的AKI指南中指出，AKI进入2期就应该考虑肾脏替代治疗；③对于出现危及患者生命的容量负荷（超过体重的10%）、电解质紊乱及酸碱失衡时，应尽早进行肾脏替代治疗；④AKI的RIFLE及AKIN分期标准及尿量，均可作为CRRT时机的判断标准，而血清尿素氮及肌酐水平价值不大。

4.该患者CRRT上机有哪些注意事项？

CRRT常规上机过程中，由于约200～350ml的血液被引至体外循环中，会导致患者的有效血容量下降，可能会导致患者血压的下降，血流动力学的不稳定。

因此，对于使用血管活性药物后血流动力学仍不稳定（血压低于9060mmHg）的患者，需注意以下事项：

（1）为避免血压进一步的下降，可在CRRT上机开始的0～30分钟内同时通过外周快速地补充血浆、白蛋白或者胶体溶液（补充速度可通过CRRT血泵引血速度进行调整）；也可采用血浆、白蛋白或生理盐水预充循环管路。

（2）CRRT上机引血时，血泵的速度应从30～50mlmin开始，缓慢的调整至150～250mlmin。

（3）CRRT开始治疗后应从零超滤开始，待患者血压逐渐稳定后，逐渐加大超滤量至目标水平。

5.该患者CRRT的血管通路该如何建立？

该患者入住ICU后已在右侧颈内静脉安置了中心静脉导管（用于输液及中心静脉压的测定），因此我们选择了右侧股静脉作为穿刺部位。

通过床旁彩色血管超声的快速定位，为患者安置了20cm的双腔临时透析导管。

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CRRT的血管通路建立推荐：①推荐在超声引导下置入透析导管；②安置临时性血管通路应首选右侧颈内静脉，其次是股静脉，再次是左侧颈内静脉，最后是优势肢体侧的锁骨下静脉；③建议不使用抗生素预防非隧道透析导管的导管相关性感染。

6.该患者CRRT的治疗模式该如何选择？

对于AKI而言，肾脏替代模式包括CRRT、间歇性血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）、持续缓慢低效血液透析（sustainedlowefficiencydialysis，SLED）及腹膜透析（peritonealdialysis，PD）。

传统的PD由于效率低下，对溶质及水分的清除并不能较好的进行精确控制，很少用于重症AKI的治疗。

IHD虽然应用广泛，但由于治疗时间短（4小时次），对于血流动力学不稳定或波动较大的患者常常导致容量控制不佳，增加了患者的死亡风险。

SLED是介于IHD与CRRT之间的一种杂合模式，对溶质及容量的控制介于IHD与CRRT之间，由于技术上的限制，目前尚未广泛开展，其疗效有待进一步评估。

与上述治疗模式相比较，虽然并没有证据显示CRRT能改善患者的生存率，但CRRT对重症AKI患者溶质及容量的控制是最为精确的。

CRRT的常见治疗模式包括CVVH、CVVHDF、CVVHD及SCUF（图1-1）。

由于不同的治疗模式对溶质及水分的清除效率存在差异，在临床应用中，应根据患者的具体情况进行灵活选择（表1-2）。

SCUF为单纯超滤，仅能对体内的水分进行清除，不能对溶质进行有效清除；CVVH以对流的方式清除溶质及水分，常采用前稀释的置换液补充方式，对中大分子有较好的清除效果，也是目前临床最常见的治疗模式；CVVHD以弥散为主的清除模式，对小分子的清除有较好的效果；CVVHDF则兼顾了CVVH及CVVHD的优势，对小分子及中大分子均有较好的清除能力。

对于该患者，血流动力学极不稳定，在大剂量血管活性药物的支持下，血压仍低于9060mmHg，因此采用CRRT是最为恰当的。

其次，炎症介质在SAP的发生发展中扮演着重要角色，所以对白介素（IL-1，IL-6，IL-8，IL-10等）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等大分子的清除是有需求的。

再次，患者目前合并严重的高钾血症及酸中毒，因此在短期内对钾、氢离子等小分子的清除是非常重要的。

综上，CVVHDF是目前治疗该患者最为恰当的治疗模式。

如果患者治疗后高钾血症及酸中毒均得到有效纠正，也可改为CVVH的治疗模式，加强对中大分子溶质的清除效率。

图1-1CRRT常见治疗模式示意图

表1-2CRRT不同模式对溶质的清除效果

7.该患者CRRT的治疗液体如何选择？

目前国内使用的CRRT置换液包括商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及自行配制的置换液。

商品化的置换液临床使用最为广泛，推荐以碳酸盐（而非乳酸盐）缓冲液作为透析液和置换液（成分及浓度见表1-3），常分为A液及B液（碳酸氢钠），具有溶质成分稳定、保存时间长久（>1年）、酸碱调节简便等多方面优势，但价格要高于其他两种配液方式。

血液透析滤过机在线生产的online置换液生产成本较低，配制速度快，但由于其碱基及电解质不能精确调节、保存时间短（

自行配制的置换液成本是最低的，但存在配制过程繁琐、反复配液导致液体污染、保存时间短、溶质浓度误差较大等较多问题，可根据临床情况酌情使用。

对于该患者，采用商品化的碳酸氢盐置换液是最为合适的。

表1-3碳酸氢盐置换液常见成分及浓度

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CRRT所使用的治疗液体应注意以下几点：①可使用商品化的治疗液体作为置换液或透析液使用；②配制治疗液体必须严格无菌操作，配制好的液体的无菌条件必须达到血液净化SOP的相关标准；③建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液，特别是当患者合并休克、乳酸酸中毒或肝衰竭等。

8.该患者CRRT的治疗剂量该如何设置？